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貝塚市で開業した当初、インターネットで「スッキリ」もしくは「すっきり」という文言を入力して整骨院を検索すると、14年前はネット上には当院以外に整骨院や接骨院はヒットしませんでしたが、今では「スッキリ整骨院」のみならず、「すっきり整骨院」でも色々と出てくるようになりました。
ですが、当院のチェーン店ではありませんのでお間違えないようによろしくお願いします。
さて、先日とある方からLINE＠でこのような画像を送信して頂いたのでご紹介します。
その一枚目の画像がこちら。
そして2枚目がこちら。
いわゆる受診照会というものです。
整骨院・接骨院へ健康保険を使って受診することができるのは、急性外傷性のケガに対する処置のみとなっております。
受診者の方が適切に健康保険を使っておられるかどうか、また整骨院・接骨院側が健康保険の対象となる疾患かどうかを適切に説明して受診して頂いているかどうかを確認し、保険の不正請求を防ぐために受診者へ確認するための書類となります。
1枚目の書類に関しては怪我によって受傷した部位を丸で囲むため、比較的ご自身でも回答しやすい内容となっております。
もし、ご自身がケガによって痛めた部位と異なる部位を丸で囲んでしまったり、整骨院が保険請求する際に受診者が訴えている部位以外も保険請求していた場合は保険の申請が却下され全額自費精算となる場合があります。
そのため負傷部位を明確にすることが求められます。
こちらの受診照会を見てみると今年の1月の受診についての確認を4月になって求められているため、当然記憶違いや勘違いを生じる場合があります。
そのため、体のどの部位を痛めたかド忘れしてしまった場合には通院していた整骨院の先生に確認することが必要となります。
次に、2枚目の書類についてはご自身で正確に回答することはもしかしたら難しいかも知れません。
当然この書類にきちんと回答できなければ保険請求を却下され全額自費での精算となるため、急性外傷性のケガによって整骨院で処置してもらった場合は、記憶が不明瞭であれば通院されていた整骨院へどのように記載すれば良いかの確認をすることが良いかも知れません。
ちなみに当院では健康保険診療を受け付けていないため、このような書類が届くことは決してありません。
ですのでこの画像をよく確認してみると、「スッキリ整骨院」宛ではなく、「すっきり整骨院」宛となっており、どうやら当院と勘違いされて日本のどこかにあるすっきり整骨院へ通院された方が健保組合から受診照会が届いたため、ご自身で回答が困難なためどのように記載すれば良いかのアドバイスを乞うために送信して頂いたようでした。全くのスッキリ違いでした。
書類の内容を一つずつ見ていくと、
受診した理由（該当するところに〇をしてください）
①スポーツなどによる筋肉疲労
②一度治癒した後に自然に痛くなった場合や原因が不明な痛み
③ケガをした（外傷性の骨折・脱臼・打撲・捻挫・挫傷（肉離れ））
④病気（神経痛・リウマチ・五十肩・関節炎・ヘルニア等）からくる痛み
⑤交通事故・交通事故による後遺症・第三者による負傷
⑥仕事中や通勤途中におきたけが
➆その他（ ）
この7項目のうち、整骨院・接骨院を受診して健康保険の対象と扱われるのは③のみであり、それ以外の項目に当てはまるようであれば健康保険診療を受診できず全て自費診療扱いとなります。
①のスポーツなどによる筋肉疲労は、悪化した場合は挫傷つまり肉離れなどと言われる症状となるため健康保険扱いとなるかどうかは通院されている整骨院・接骨院の先生とよく相談の上受診されたほうが良いでしょう。
ご自身ではちょっとした筋肉痛レベルと安易に思っていたのが、整骨院側から診るとどう診ても肉離れを起こしており絶対安静レベルという方も中にはいらっしゃいます。
ただし、ちょっとした運動や旅行などで長時間歩いて翌日に足腰がパンパンに張って痛みを伴っているというレベルであれば、これは日常の疲労から生じる筋肉痛レベルとみなされるため健康保険診療の対象とはなりません。
②の場合は、いわゆる後遺症や再発などと扱われますが、ケガの後遺症の場合は整骨院で健康保険診療を受けることはできません。また、当院に来院される方にもよくあることですが、
「何をして腰が痛くなったのですか？」
とご質問すると
「何もしてない」
とか
「わからん」
などと返答されることが多いですが、原因がよく分からない痛みや違和感などは整骨院では健康保険診療は受診できません。
③に当てはまる方のみ、整骨院・接骨院で健康保険での受診が可能です。
ただし、骨折と脱臼においては応急処置後すぐに整形外科など病院へ転院してもらい、医師の診断・指示のもと、その後の整復固定や治療などで整骨院を利用することが可能となります。
打撲・捻挫・挫傷（いわゆる肉離れ）においては病院での診断などがなくても整骨院・接骨院で健康保険診療を受診可能となります。
ただし、整形外科など病院で一度診断されたケガの場合は、整骨院との併用通院を希望する場合は整形外科など病院の医師の指示がなければ整骨院では健康保険診療を受診することはできず、全額自費負担となります。
④については医師から診断を受けている病気のため、また急性外傷性のケガではないため、整骨院では健康保険診療として受診することはできません。
⑤については交通事故によるむちうちやケガなどが当てはまり、健康保険ではなく自賠責保険を使って通院することが可能です。
ただし交通事故による後遺症は、一度示談終了しているため健康保険のみならず自賠責保険であっても保険を使った施術を利用することはできません。
さらに第三者による負傷、つまりケンカなどで殴り合いとなった結果として生じているケガの場合は健康保険は使えず、第三者つまり喧嘩の相手方に治療費の補償を求めることとなります。
⑥については、労働災害となるため労災保険の適用となります。
➆については、「体の歪みが気になる」とか「産後の骨盤矯正をしてほしい」などといった類でしょうか。こちらも当然健康保険の対象とはならず全額自費となります。
次に負傷した状況については、
「いつ？」というのは概ね2週間程度前までとなり、それ以上過去の痛みとなると急性症状とはみなされず慢性疾患扱いとなるため負傷した日時は2週間前までの日時であれば健康保険扱いとなります。
「どこで」というのは例えば
「学校で」
「グラウンドで」
「公園で」
「自宅で」
などが当てはまります。
「なにをしているとき」は例えば
「スポーツをしていて」
「階段を上ろうとして」
「掃除をしていて」
などなどが当てはまります。
「どうなったか？」は例えば
「足をひねった」
「肩を伸ばしすぎた」
などなどが当てはまります。
該当受診年月の一部負担金額はお会計時に窓口で支払った金額の総額を記入すれば大丈夫です。
通院日数に関してはご自身の記憶と大幅に異なるようであれば整骨院側の不正請求の疑いがあるため、通院した日をカレンダーや手帳などに記しておくことをおススメします。
負傷した原因を整骨院・接骨院に説明していなければそもそも健康保険診療を受けることができないため、きちんと説明しましょう。
どのような治療をしてもらったかについては、
「電気治療をしてもらった」
「アイシングをしてもらった」
「ホットパックで温めてもらった」
「牽引器で首を引っ張ってもらった」
「マッサージをしてもらった」
「ストレッチをしてもらった」
などなど、通院された整骨院で実際に受けた施術内容を書けば大丈夫です。
「療養費支給申請書」の記載内容を確認し、自筆で署名していますか？という質問項目についてですが、これは通院を一通り終えてからの確認となるため到底不可能です。白紙委任であったとしても整骨院・接骨院を信頼して委任することとなります。
さらに自筆でサインするのはするのですが、健康保険証の世帯主のサインが必要となります。受診者のサインでは保険申請が却下されるため、受診されたのが子供であってもお父さんのサインが必要となったりします。
同一の負傷について同月に他の医療機関へ通院している場合も前述したように整骨院では健康保険診療を受けることができません。
このように受診照会としてはたった2枚の回答用紙となりますが、この書類にご自身で間違いなく正確に記載することは数か月以上も前のことであったりするため、安易に自己判断で記載提出して健康保険診療が却下された場合は、全額自費にて整骨院で請求されるため、そこは気をつけておかれたほうが良いでしょう。
ですがこの用紙を見て、整骨院・接骨院で健康保険診療として当てはまらないにも関わらず悪意を感じながらただただ負担が少なくって安く済むからと健康保険を使っておられるのであれば、ご自身が不正請求に加担していることとなりますので、健康保険診療ではなく自費診療を希望して受診するようにしましょう。
整骨院へ通院したら受付で保険証の提示を求められたからというだけで安易に保険証を提示して、理由も分からずにただサインを求められたからよく分からないままにサインをしているという方を多数見かけます。
「なぜ保険証を提示する必要があるのか？」
「なぜ世帯主のサインをする必要があるのか？」
不明であればきちんとクリアにしておきましょう。
また、急性外傷性のケガでないことをご自身で把握しているにも関わらず、慢性的な肩こりや腰痛が辛いからという理由で整骨院を利用しようと思っても健康保険が使えず、自費がもったいないと言うのであれば自分自身でストレッチや軽い体操をして痛みや不調を引き起こしにくい体作りを普段から心がけることです。
そうすればこのような用紙が健康保険組合からご自宅に届くようなこともありませんし、もし届いたとしても真っ当に健康保険診療を利用できる急性外傷性のケガによる処置を整骨院に求めて通院されているのであれば、何も臆することなく健康保険診療で受診しても大丈夫です。
ところで今月も口コミやご紹介で当院に来院される方が多数いらっしゃいますが、口コミやご紹介で来院される方は最初から当院が自費診療もしくは自賠責保険または労災保険のみということをご理解頂いて来院されるため、わざわざ整骨院・接骨院での健康保険について説明する必要もありませんが、ホームページをご覧になられて来院される方やご紹介以外などで来院される方の中には、
「どうしてあっちの整骨院は健康保険が使えるのにスッキリさんでは使えないの？」
とか、
「健康保険使えるほうが安くて助かるんだけど」
というご要望を頂くことがありますが、整骨院で健康保険が適用されるのは
「急性外傷性の骨折・脱臼・打撲・捻挫・挫傷」
となります。
肩こり 腰痛 神経痛 関節痛といった外傷性に起因しない痛みは、整形外科などの病院では健康保険が適用されたとしても、整骨院では適用されないためご注意下さい。
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